Irina Zedgenizova, psihoterapeut, psihijatar, psiholog, psihoanalitičar, šef katedre za psihoanalizu Akademije za integralnu psihodinamsku psihoterapiju, zamenik direktora sektora za lečenje Centra za psihoterapiju i neurologiju doktora Jermakova, akreditovani supervizor Ruske profesionalne psihoterapeutske lige, Novosibirsk (Rusija).

«Aspekti psihoterapije» izdanje br.1 (01) 2022.

Ispoljavanje agresivnosti od strane klijenta u psihoterapijskom prostoru odgovoran je i težak momenat u radu terapeuta. U ovom članku predstavićemo tehnike za rad sa skrivenom agresijom– najtežom za otkrivanje, kao i terapijski uticaj na taj vid agresije.

Direktna agresija klijenta – u vidu napada na terapeuta ili napada na nekog od objekata povezanih sa terapeutom je prilično retka pojava čak i u radu sa najtežim poremećajima, šizofrenim pacijentima. Međutim, stvaranje čvrstog settinga, jasnih pravila i formiranje radnog saveza sa rodbinom omogućava rad čak i sa tako teškim slučajevima.

Indirektna agresija u terapiji je mnogo češća od direktne agresije. Ona se može izraziti, na primer, u činjenici da pacijent prijavljuje da mu se nešto ne sviđa u vašem kabinetu ili ustanovi u kojoj radite.

Agresija može biti aktivna i pasivna. Lakša za rad je aktivna agresija, jer je materijal sa kojim treba da se radi vidljiviji. Može se izraziti u vidu sarkazma, pokušaja klijenta da dominira odnosom klijent-terapeut, iskorištavanja psihoterapeuta.

Pasivna agresija se može manifestovati ćutanjem pacijenta, ili ćutanjem u kombinaciji sa plakanjem. Obično takve suze ne izazivaju saosećanje, a u kontratransferu može se na trenutke osetiti agresivnost i bespomoćnost.

Ili, na primer, pacijent poštuje setting, dolazi na sastanke, ali u isto vreme kaže da ne može da se zaposli i tvrdi da je u milionskom gradu nemoguće naći posao u njegovoj struci.

U terapijskom prostoru postoji i jedna specifična vrsta agresije kao što je acting-out. Acting-out je pražnjenje agresivnog impulsa ne kroz reči, već kroz postupke. Može se odvijati direktno u kabinetu. Na primer, pacijent baca jastuk ili salvete, ili ustaje i izlazi iz kancelarije i priča kako više neće dolaziti. Ili pacijent kaže da je otišao kod drugog specijaliste ili kod lekara, jer je zabrinut što ima bolove u predelu srca, bolove u boku itd. Ova vrsta glume može biti nesvesna poruka klijenta da mu psihoterapija ne pomaže. Još jedna varijanta prilično složene agresivne manifestacije u terapiji je negativna terapijska reakcija.

Ovaj fenomen je prvi opisao Frojd. Frojd ga je povezao sa nesvesnim osećajem krivice koji se razvija kod pacijenta čija je terapija uspela, ali koji se istovremeno žali da su se svi simptomi vratili ili čak pogoršali, ako je terapeut zadovoljan dobrim rezultatom. Takva priča se često dešava u radu sa narcisoidnim pacijentima koji ne mogu da prihvate činjenicu da je terapija uspešna, jer bi to značilo da je terapeut uspešan i kao da onda on pobeđuje. Narcisoidnim ličnostima je ponekad veoma važno da poslednja reč bude njihova i pokušavaju da nas pobede tako što će im biti gore.

Ponekad se mržnja može izraziti kroz ljubav, kada  vas klijent sve vreme hvali, ili sve vreme govori koliko mu dobro pomažete. U ovom slučaju imamo posla sa reaktivnom formacijom, kod koje ljubav služi kao odbrana od mržnje (agresivni impuls se zamenjuje pozitivnim ljubavnim impulsom).

Cilj našeg rada je da omogućimo pacijentu da uspostavi kontakt sa svojom agresijom i ne doživljava je kao nešto opasno. Najteži deo je prevođenje prikrivene agresije u jasan i vidljiv oblik za klijenta. Evo nekoliko psihoterapijskih tehnika koje će vam pomoći u tome.

Postoji prijem kao što je tehnika pridruživanja. Razmotrićemo to na kliničkom primeru. Pacijentkinja se žali da njen lični život ne ide dobro, i da joj roditelji govore kako je loša, lenja, kako ima lošu narav. Ove tegobe traju dovoljno dugo da terapeut može da oseti da je u njoj mnogo pasivne agresije. U ovom slučaju može se koristiti paradoksalna tehnika u kojoj se terapeut pridružuje onima koji napadaju takvog pacijenta. Terapeut može reći: „Da, već sam te posmatrao tri sastanka i vidim da si zaista užasna osoba.“ To izaziva šokantnu reakciju i ljuti klijenta, pretvarajući pasivnu agresiju u otvorenu: „Čuj, ja sam zapravo došla kod psihoterapeuta. Kakav si ti to terapeut ako si skoro kao moja majka?!“ Agresija počinje da se ispoljava direktno u odnosu na terapeuta i može se istražiti sa klijentom.

Ili, na primer, dođe pacijent koji je dugo na terapiji i svaki put govori da mu terapija ne pomaže, ili da mu se stanje  pogoršava. Mi se složimo i kažemo: „Pa da, izgleda da sam potpuno bezvredan terapeut i čini se da kao da smo se našli – bezvredni terapeut za bezvrednog pacijenta“. Ponekad čovek počinje da se smeje, što je veoma dobro, i otvara novu mogućnost za diskusiju.

Sledeća tehnika je preokretanje agresije na sebe. Donald Winnicott je napisao u jednom od svojih radova da pacijent na kraju krajeva koristi i nedostatke analitičara, kako bi kroz transfer delimično izrazio deo besa prouzrokovan nedostacima okoline u prvim godinama svog života.

Terapeut na taj način takođe postaje značajna figura, i nema potrebe da budemo savršeni terapeuti, to čak može biti štetno za uspešnu terapiju i može se posmatrati kao kontraotpor terapeuta. Naravno, nema potrebe za bilo kakvim izazivanjem nezadovoljstva od strane klijenta. Nismo savršeni, možemo nešto zaboraviti, zakasniti negde, reći nešto pogrešno, i potrebno je samo sačekati do tog trenutka. Pre ili kasnije to će da se desi. Glavna stvar je naučiti pacijenta, već negde na prvim sastancima, da se u ovom prostoru može pričati o svemu, pa i o onome što mu ne odgovara ili mu se ne sviđa, ili izaziva bilo kakva negativna osećanja. Dajem klijentima takav primer. „Dođete i čekate me u čekaonici. Ja vas, na primer, dva-tri minuta kasnije pozivam u kabinet. Racionalno vi razumete da je to u redu, čovek je zakasnio, to se dešava svima, ali iznutra negde na emotivnom nivou osećate ogorčenost. Ili se odjednom uplašite da sam zaboravila na vas. Ili počnete da se ljutite: „Šta je ovo, platio sam, zašto sedim ovde već tri minuta i niko ne radi sa mnom.““ Ili često ljudi pričaju o tome kako ih to nekako rastuži, jer ih jako podseti na situacije iz detinjstva, kada su već svu decu odveli iz vrtića, a po njih majka još nije došla. Onda kažem klijentu da je upravo taj emotivni nivo veoma važan i da je jako važno da priča o svom nezadovoljstvu.“ Dakle, terapeut sam izaziva „napad“ na sebe, kao na objekat koji je otvoreno loš.  U ovom slučaju, cilj je da pacijent oseti i kaže da je terapeut užasna osoba.

Prirodna ljudska reakcija je da želimo da budemo dobri, posebno ako smo ljudi u pomagačkim profesijama. Nekako ne želimo da budemo loši, pa ponekad nesvesno sprečavamo klijenta da usmeri agresivne impulse ka nama, i to je posebna tema za rad na sebi.

Pasivna agresija ili negativizam, koji se može javiti kod pacijenata kada postoji neka vrsta borbe sa terapeutom i želja da poništi sve napore u terapiji, često se dešava na sredini terapije, kada su već postignuti neki rezultati, i dolazi do takve vrste otpora. Pacijent ili ćuti, ili nekako indirektno stavlja do znanja da, uopšteno, nekako ne idemo baš u dobrom pravcu. I pridruživanje dobro funkcioniše i ovde. Možete reći: „Izgleda da smo postigli sve što smo mogli.» U tom slučaju, pacijent može paradoksalno reagovati i početi da se suprotstavlja terapeutu, ako se terapeut složi da terapija ne pomaže i da treba da se završi. Ako terapeut pokuša da zadrži pacijenta, onda negativizam postaje još veći. To je reakcija tvrdoglavog deteta. Ali ako se terapeut složi da je, po svemu sudeći, urađeno sve što je bilo moguće, i predloži da se razgovara u kom roku će se terapija završiti, onda takav pacijent može početi da plače i reći: „Ja Vama ništa ne značim. Tako sam i mislio…» Tada možete početi da pričate o novom materijalu koji se pojavio. Negativna reakcija na terapiju može se formirati i kao odbrana protiv negativnog transfera. Odnosno, klijenti razvijaju negativnu reakciju da bi nas zaštitili od sopstvene agresije. U tom slučaju, važno je razmisliti šta je to o čemu ne može da se govori u kabinetu, ili ono što klijent govori, a ne oseća da smo ga čuli.

Da bi terapeut mogao da radi sa agresivnošću pacijenta, neophodno je da bude u kontaktu sa sopstvenim agresivnim delom, da se ne plaši da bude „loš“ terapeut, da izbegava sopstvenu glumu i, ako je potrebno, da reflektuje i osvešćuje ono što se dešava u kabinetu. Treba da ume da prepozna sopstvena osećanja, dobro da upravlja njima i da ih ne ispoljava somatski. Terapeut mora biti u stanju da prihvati svoj kontratransfer u svoj njegovoj složenosti, da doživi najintenzivnija osećanja, uključujući osećanja mržnje prema sebi, nemoći, očaja, i da istovremeno ne uzvrati ili napusti pacijenta.

U trenutku pražnjenja agresivnih impulsa od strane klijenta, veoma je važno da terapeut prihvati ove impulse. Kada nas pacijent verbalno napada, mi ne treba da odgovaramo napadom, da odgovaramo agresijom na agresiju. Takođe ne bi trebalo da pokazujemo osećaj krivice, da se opravdavamo, stidimo, ignorišemo agresiju, pretvaramo da se ništa ne dešava. Naš zadatak je da pokažemo klijentu konstruktivni model ponašanja u konfliktnim situacijama. Da bi, kako je rekla psihoanalitičar Džud Bernštajn: “naši inhibirani pacijenti naučili da deluju, a impulsivni pacijenti, naprotiv, naučili da odlažu svoje delovanje, i svi moraju naučiti da govore.

Ključne reči: prikrivena agresija, pasivna agresija, psihoanaliza, tehnika pridruživanja, preokretanje agresije.