Članci - Akademija za integralnu psihodinamsku psihoterapiju

Фев 10, 2024

Terapijska tehnika "Supervizija kod pacijenta"

Irina Zedgenizova, psihoterapeut, psihijatar, psiholog, psihoanalitičar, šef katedre za psihoanalizu Akademije za integralnu psihodinamsku psihoterapiju, zamenik direktora sektora za lečenje Centra za psihoterapiju i neurologiju doktora Jermakova, akreditovani supervizor Ruske profesionalne psihoterapeutske lige, Novosibirsk (Rusija).

Jurij Tor, magistar psihologije, psihoterapeut, rektor Akademije za integralnu psihodinamsku psihoterapiju, osnivač i predsednik Međunarodne asocijacije za integralnu kauzalnu psihoterapiju, Beograd (Srbija).

«Aspekti psihoterapije» izdanje br.1 (05) 2024.

U ovom članku želimo da vas upoznamo sa efikasnom psihoterapijskom tehnikom, koja se dobro pokazala kod širokog spektra pacijenata, uključujući i one koje možemo svrstati u težu kategoriju narcisoidnih i graničnih pacijenata. Tehnika je veoma delotvorna ne samo u individualnoj, već i u grupnoj terapiji.

„Supervizija od strane pacijenta” sastoji se u tome da pacijente pitamo šta bi želeli od nas, šta nam nedostaje da bismo im bolje pomagali. Ova pitanja se mogu formulisati na različite načine, na primer: „Šta bi za Vas bila najbolja podrška?“, „Šta bi mogla biti prava pomoć s moje strane?“, „Šta mi nedostaje da bih mogao/-la da Vam pomognem?” i sl.

Ako radimo u formatu terapijske grupe i klijent kaže da grupa na koju ide ne opravdava njegova očekivanja ili iskaže neku drugu vrstu nezadovoljstva radom grupe, onda bi umesna pitanja bila: „Kakve učesnike bi trebalo da pozovem u grupu da bi Vam grupa bila korisnija?”, „Šta ja, kao voditelj grupe, mogu da učinim da se učesnici osećaju sigurnije?” itd.

Ponekad nam odgovor pacijenta na naše intervencije zapravo može dati dragocene informacije za dalji terapijski proces. Ali važno je razumeti da suština „supervizije od strane pacijenta“, naravno, nije u konsultovanju sa pacijentom po pitanju pravilnog lečenja. Glavni ciljevi ove intervencije su sledeći:

Osnaživanje Ega. Ovakvim pitanjima apelujemo na pacijentov Ego i stimulišemo procese mentalizacije, čime mu šaljemo poruku da ga smatramo dovoljno zrelim i kompetentnim da odredi kakva mu je pomoć sada potrebna, odnosno nudimo mu da preuzme malo više odgovornosti za svoje stanje;
Zadovoljenje narcističkih potreba. Neki klijenti tek na terapiji prvi put osete svoju subjektnost – da neko obraća pažnju na njihovu ličnost, pokazuje interesovanje za njihovo mišljenje i želje, a ne tretira ih kao objekat ili funkciju;
Pružanje mogućnosti verbalizacije agresivnih impulsa, koji se često javljaju kao reakcija na ovakva pitanja kod pacijenata sa viškom agresije, kao što su granični pacijenti;
Jačanje terapijskog saveza zahvaljujući smanjenju distance između terapeuta i pacijenta i stvaranju atmosfere većeg poverenja.

Reakcije pacijenata na tehniku „supervizije” mogu biti veoma različite, od naleta inspiracije i kreativnih misli do iritiranosti i izliva besa, što ima i dijagnostičku vrednost. Za pacijente neurotičnog spektra tipična je tendencija da konstruktivno reaguju na ovu intervenciju. Pacijenti sa graničnim i psihotičnim nivoima organizacije ličnosti mogu imati agresivne reakcije.

Granični pacijenti će često reći: „Vi ste terapeut. Vi treba da znate.” Ili nešto grublje: „Otkud ja znam, Vi ste ovde terapeut, pa me Vi i lečite!” Drugim rečima, oni prelaze u poziciju objekta: „Učinite nešto sa mnom”.

U radu sa edipalnim pacijentima (neurotični nivo) korisno je objasniti da pacijent možda ima očekivanja da će psihoterapija izgledati kao pregled kod kardiologa ili gastroenterologa — dođeš, izneseš svoje žalbe, a zatim nešto sa tobom rade: šalju te na analize, obavljaju preglede, prepisuju odgovarajuće lekove. Ali, u psihoterapiji je situacija drugačija, terapeut i pacijent dele odgovornost za rezultat, odnosno važno je da i pacijent razmišlja i fantazira o terapijskom procesu.

Ponekad u ovakvim slučajevima možete iskoristiti metaforu seksa: „Znate, u seksu možete nagađati šta partner voli, možete probati jedno, drugo, treće, peto, deseto. Negde ćete pogoditi, a negde ne. A možete i razgovarati sa partnerom o tome, zajedno posmatrati reakcije, šta vam sasvim odgovara, a šta manje, šta više volite, a šta manje, i tada će u odnosu vladati veće razumevanje i harmonija. Ovo možemo koristiti i u terapijskom odnosu, kada vam padne na pamet nešto što biste mogli da podelite, što biste želeli da čujete od mene ili što vam nedostaje u terapiji.”

Takva objašnjenja i metafore mogu pomoći pacijentu u pasivnoj poziciji, koji dolazi „po pilulu“, da razmisli o sopstvenoj ulozi u procesu terapije.

Kod preedipalnih pacijenata (granični, psihotični nivo) ova tehnika češće izaziva proboj agresivnih impulsa, što je veoma korisno za proradu narcističkih odbrana. U ovim slučajevima su takođe efikasne i tehnike pridruživanja i ogledanja, kada terapeut nudi sebe kao objekat, ali još „pasivniji, neukiji, gluplji” itd. Važno je dati prostora pacijentovim agresivnim verbalnim izrazima i omogućiti njihovu proradu u terapijskom odnosu. Ispoljena agresija u ovim slučajevima je „gorivo“ koje doprinosi napretku u terapiji i transformaciji pacijenta.

Supervizija od strane pacijenta je veoma efikasna tehnika, koju možemo preporučiti za rad sa gotovo svim kategorijama pacijenata.

Primeri pitanja koja se mogu iskoristiti za “superviziju od strane pacijenta”:

Kako mogu da Vas podržim?
Šta bi sa moje strane u ovom trenutku bila prava podrška?
Šta bi sada bilo najbolje da uradim? Da Vam postavljam pitanja, ili bi bilo bolje da zaćutim?
Na koji način je trebalo da Vas podržim u tom momentu kad nisam uspela?
Šta mi nedostaje da bih mogla da Vam pomognem?
Koje učesnike je trebalo da pozovem u ovu grupu?
Ako u nekom trenutku osetite da Vas opet napadam, da li možete da mi skrenete pažnju na to?
Šta bih ja, kao voditelj ove grupe, mogla da uradim da se učesnici osećaju sigurnije i da mogu više da se otvore?
Kakve učesnike treba da pozovem u grupu da bi Vam ona bila korisnija?
Koje obrazovanje bi trebalo da imam da bih mogla bolje da Vam pomognem?
Kako da opremim ovu prostoriju da bi bila pogodnija za terapiju? U kom delu grada bi bilo bolje da primam klijente?
Kako Vam se čini moj današnji rad?
Koliko treba da košta moj rad?
Koliko minuta unapred treba da Vas obavestim da se sesija bliži kraju?

Tehnika “Supervizija od strane pacijenta”: primer upotrebe na sesiji (iz prakse uvežbavanja tehnike u mini grupama edukanata Akademije za integralnu psihodinamsku psihoterapiju)

Terapeut (T): O čemu biste hteli da razgovaramo?

Pacijent (P): Ne znam. Samo pričam, pričam i pričam. Toliko sam već toga ispričala, a dolazim kući i čini mi se kao da ništa nije urađeno.

Т: Smatrate da Vam ne pomažem dovoljno? Kako je raditi sa terapeutom koji Vam, po Vašem mišljenju, ne pomaže?

P: Pa, ja nastavljam da se nadam.

T: Čemu se nadate?

P: Da ćete mi jednom konačno pomoći.

T: A šta to znači — da će Vam jednom konačno pomoći? Osećam u Vašem glasu razočaranje. Kako će to izgledati kada Vam jednom konačno pomognu?

P: Pa, to će izgledati tako što će me svi razumeti. I Vi ćete me razumeti i neću morati da objašnjavam šta osećam, da pričam o tome neprestano. Pričam, plaćam, a odlazim nezadovoljna.

Т: A kako ljudi mogu da znaju kako se osećate ako o tome ne pričamo?

P: Slažem se, zato i kažem, odlazim odavde sa osećanjem da me ne razumete.

T: A šta treba da uradim da bih Vas bolje razumela? Kako bih mogla bolje da Vas podržim? Šta mi nedostaje da bih bila bolji terapeut?

P: Pa, da mi kažete “vidim da ti je teško, da su ti svi okrenuli leđa”… Da izrazite saosećanje.

Т: To jest želite da Vas razumem i podržim. A šta ćemo dalje?

P: Pa, to će mi biti dovoljno. Niko me nikada nije razumeo, podržavao. Sve sam u životu morala sama.

Т: To jest kažete da bi prosto trebalo da Vas razumem. Kako bi to moglo da izgleda?

P: Pa, da kažete “vidim da ti je potreban zagrljaj”. Hoću da osetim da me zaista razumete. Da to osetim.

Т: A šta bi trebalo da uradim da biste Vi zaista osetili da je to tako?

P: Eto, htela bih, kada sam tužna, da i Vi budete tužni.

Т: Kada Vi plačete, da i ja plačem sa Vama? To znači da, ako ne plačem sa Vama, nisam dobar terapeut?

P: To znači da me tobože razumete, u fazonu “dobro, ‘ajde, razumela sam te”.

Т: A šta za Vas znači ako Vi plačete i svi plaču sa Vama? Smatrate da Vas onda ljudi razumeju?

P: Pa, to znači da saosećaju sa mnom. Odnosno moja tuga na njih deluje, i znam da osećaju isto što i ja u tom trenutku.

Т: A možda ljudi koji su uz Vas, odnosno ja, mogu još nešto da kažu kako bi Vam pokazali da Vas razumeju, da razumeju Vašu tugu i koliko Vam je teško, a da pritom ne plaču?

P: Ne.

Т: To jest ne postoji druga varijanta?

P: Pa, mnogi kažu: “Da, razumem te, znam da ti je teško” i to je sve.

Т: Dakle, ja grešim ako ne plačem sa Vama kada Vi plačete i ne smejem se sa Vama kada se Vi smejete? Odnosno ne ispoljavam iste emocije i na isti način kao Vi. Da li biste bili zadovoljni kada bih izražavala svoje emocije na isti način kao i Vi?

P: Pa, ne bih bila zadovoljna ako biste se nekako veštački rasplakali, na primer, uzeli da sečete luk i od njega se rasplakali. Bila bih zadovoljna ako biste se zaista rastužili zajedno sa mnom, iskreno plakali.

Т: Kako bi to izgledalo? Vi počinjete da plačete, a ja za Vama?

P: Da, ali ne samo da plačete zato što to tako treba, nego iskreno, kao da zaista tako osećate.

Т: Znači, obema nam je teško, je l’ da? Ali objasnite mi malo detaljnije, kako bi to trebalo da izgleda? Dakle, ja radim ono što Vi mislite da treba da radim kako bih Vas podržala.

P: Da, to jest ja plačem, Vi plačete zajedno sa mnom i kažete: “Bože, jadna ti, kako ti je teško, vidim kako se mučiš. Osećam tvoju tugu, osećam tvoju potrebu. Uz tebe sam. Tu sam.”

Т: I šta još? Šta bi još trebalo da uradim?

P: Ne treba ništa drugo.

Т: Odnosno prosto Vas podržavam, govorim Vam da vidim da ste tužni i plačemo zajedno. Je l’ tako? Sledeći put možemo to da probamo. Da li bi to bilo dovoljno, šta mislite?

P: Ne.

Т: A šta još? Šta bih još mogla da uradim da biste bili zadovoljni? Jer trenutno deluje da niste zadovoljni terapijom.

P: Bilo bi mi dovoljno kada bih imala neki instrument pomoću kojeg bih mogla da izmerim da li stvarno plačete, iskreno, ili se pretvarate.

Т: A kako bi izgledao taj instrument? Da li tako nešto postoji? Gde možemo to da nađemo?

P: Ne znam da li postoji ili ne, ali, eto, volela bih da imam mogućnost da proverim da li stvarno plačete sa mnom ili se pretvarate.

Т: A ako stvarno plačem sa Vama?

P: Pa, onda bi mi bilo bolje, zagrlila bih Vas, poljubila.

Т: Možda možemo i da se radujemo zajedno, ili samo da tugujemo?

P: Pa, kad se radujem ne treba mi niko.

Т: To jest, kada ste tužni, treba Vam da neko bude uz Vas, da plače, pruža podršku? A kada ste srećni — niko Vam ne treba?

P: Ne, ne treba mi.

Т: I to je u redu. Važno je govoriti o svojim osećanjima jer su ona bitna, i nekad ih treba dobro razumeti, osetiti i podeliti sa drugima.

P: Pa, evo, sada kad to govorite, meni je nekako lakše. Drago mi je što sam podelila to sa Vama.

Т: I meni je drago. Znači, sledeći put spremam paket maramica. Šta ćemo da radimo, da plačemo ili da se smejemo? Ma, neka maramice budu tu u svakom slučaju.

P: Znate, kao da mi to više ni ne treba, jer sam Vam sad rekla sve što sam htela i lakše mi je.

Т: Drago mi je što ste to podelili sa mnom.

P: Evo, sada vidim da ste se zaista potrudili da me razumete.

Т: Znači, bolje Vam je iako nisam plakala sa Vama?

P: Da.

Т: Baš mi je drago.

P: Potrudili ste, videla sam da ste se trudili.

Т: Pa, odlično. Da, verovatno je bolje potruditi se, nego plakati.

Ključne reči: supervizija od strane pacijenta, tehnike u psihoterapiji, psihološko savetovanje.

+381 69 652 031 | srbija@aipp.education

Авг 21, 2022

Separacione traume kao faktor rizika u radu psihoterapeuta

Jurij Tor, magistar psihologije, psihoterapeut, rektor Akademije za integralnu psihodinamsku psihoterapiju, osnivač i predsednik Međunarodne asocijacije za integralnu kauzalnu psihoterapiju, Beograd (Srbija).

«Aspekti psihoterapije» izdanje br.1 (01) 2022.

U ovom članku želimo da skrenemo pažnju psihoterapeuta na faktor rizika u radu koji je potcenjen u našoj profesiji: reaktivaciju separacione traume kod terapeuta u trenutku neplaniranog prekida terapije od strane klijenta. Razmotrićemo potencijalne rizike po zdravlje terapeuta povezane sa ovom pojavom, kao i mere uz pomoć kojih je iste moguće neutralisati.

Kako bismo se podsetili šta je trauma i šta se događa sa psihom u trenutku traumatičnih iskustava, okrenimo se opisu ovog fenomena koji je dao Sigmund Frojd. U radu „S one strane principa zadovoljstva“ Frojd piše da koncept traume podrazumeva remećenje mehanizma odbrane od nadražaja, kada životni incident prouzrokuje ozbiljan poremećaj u energiji organizma i organizam nije u stanju da izdrži preplavljenost mentalnog aparata velikim količinama nadražaja. Istovremeno, psiha pokušava da privuče aktivnu energiju sa svih strana kako bi se nosila sa neprijatnim emocionalnim uzbuđenjem. Stvara se izuzetno jaka kompenzacija radi čije se realizacije žrtvuju sve druge rezerve psihičkog sistema, te dolazi do opsežnog slabljenja i smanjenja normalnog radnog kapaciteta drugih mentalnih funkcija [1, p. 11].

U svom drugom radu „Uvod u psihoanalizu“ Frojd govori o tome na koji način je psihička trauma povezana s afektivnim iskustvima: „Gotovo svi simptomi nastali su kao ostaci, kao talog, ako hoćete, afektivnih iskustava, koja smo kasnije počeli da zovemo „psihičkim traumama“. Samo iskustva iz detinjstva mogu da objasne osetljivost na buduće traume.» [2, str.18].

Na osnovu ovog psihoanalitičkog tumačenja prirode psihičke traume, pod separacionom traumom podrazumevaćemo emocionalno opterećenu i bolnu situaciju rastanka sa značajnim objektom, čiju afektivnu komponentu psiha nije bila u stanju da obradi.

Zašto su separacione traume najopasnije od svih psihičkih trauma?

Godine 1967. američki psihijatri Tomas Holms i Ričard Rahe pregledali su medicinsku dokumentaciju više od 5.000 pacijenata kako bi utvrdili na koji način stresni događaji utiču na pojavu bolesti. Na osnovu ovog istraživanja, naučnici su formirali listu od 43 životna događaja, čiji su uticaj na razvoj bolesti analizirali u daljim istraživanjima. Uzorak od 394 pacijenta zamoljen je da označi koji su se događaji sa predložene liste odigrali u njihovim životima 2 godine pre početka bolesti. Kao rezultat toga, pronađena je statistički značajna pozitivna korelacija između određenih događaja u poslednje dve godine u životu ispitanika i njihovih bolesti. Događaji-prediktori rangirani su prema stepenu njihovog stresnog uticaja. Rezultati studije postali su poznati kao Holms Raheova skala stresnih događaja [3].

Ovo istraživanje je više puta ponovljeno od strane drugih naučnika, a rezultati su potvrdili vezu između stresa i bolesti.

Koji su prediktori bolesti bili na vrhu Holms Raheove liste? Kao što vidimo iz tabele 1, prva tri mesta zauzimaju događaji vezani za rastanak sa značajnim objektima: smrt supružnika, razvod, rastava supružnika (raskid sa partnerom).

Tabela 1. Holms Raheova skala stresogenosti.

№	Životni događaji	Bodovi
1	Smrt supružnika	100
2	Razvod	73
3	Rastava supružnika, raskid sa partnerom	65
4	Odlazak u zatvor	63
5	Smrt bliskog člana porodice	63
6	Povreda ili bolest	53
7	Brak, venčanje	50
8	Otkaz	47
9	Pomirenje supružnika	45
10	Penzionisanje	45
11	Promene zdravstvenog stanja članova porodice	44
12	Trudnoća partnerke	40
13	Seksualni problemi	39
14	Pojava novog člana porodice, rođenje deteta	39
15	Reorganizacija na poslu	39
16	Promena finansijskog položaja	38
17	Smrt bliskog prijatelja	37
18	Promena lokacije radnog mesta ili promena posla	36
19	Pojačan konflikt sa supružnikom	35
20	Zajam ili kredit za veliku kupovinu (na primer, kuće)	31
21	Kraj perioda otplate zajma, rastući dugovi	30
22	Napredovanje na viši položaj u državnoj službi	29
23	Sin ili ćerka napuštaju dom	29
24	Problemi sa rođacima supruga (supruge)	29
25	Veliko lično dostignuće, uspeh	28
26	Supružnik daje otkaz (ili počinje da radi)	26
27	Početak ili završetak studija u obrazovnoj ustanovi	26
28	Promena životnih uslova	25
29	Odbacivanje nekih individualnih navika, promena obrazaca ponašanja	24
30	Problemi sa nadređenima, sukobi	23
31	Promena radnih uslova ili broja sati	20
32	Promena mesta stanovanja	20
33	Promena mesta studija	20
34	Slobodno vreme ili aktivnosti na odmoru	19
35	Promena navika vezanih za religiju	19
36	Promena društvene aktivnosti	18
37	Zajam ili kredit za kupovinu velikih stvari	17
38	Promena individualnih navika vezanih za san, poremećaj sna	16
39	Promena broja ukućana, promena prirode i učestalosti susreta s drugim članovima porodice	15
40	Promena navika u ishrani	15
41	Odmor	13
42	Božić, Nova godina, rođendan	12
43	Manji prekršaji zakona i reda (saobraćajna kazna)	11

Dakle, sasvim je osnovana pretpostavka da su separacione traume snažan stres za psihu i faktor rizika od pojave bolesti.

Separacionu traumu kao važan etiološki faktor onkoloških bolesti isticao je na svojim predavanjima doktor bioloških nauka Nikolaj Nikolajevič Klepikov, trening analitičar i supervizor Evropske konfederacije za psihoanalitičku psihoterapiju, koji je dugo proučavao problem raka radeći kao vodeći istraživač u Nacionalnom medicinskom istraživačkom centru za onkologiju „Akademik N.N. Blohin“.

Kako su separacione traume povezane sa profesijom psihoterapeuta?

Često u profesionalnim krugovima možete čuti frazu „psihoterapija se vrti oko odnosa“. I zaista je tako. Terapeutski efekat je uslovljen uspostavljanjem posebne vrste odnosa –psihoterapijskog. Ovaj odnos odlikuje dubina, intenzitet, visok stepen poverenja i emocionalne bliskosti, i on predstavlja kompleks složenih psihičkih procesa: transfera i kontratransfera, identifikacije, deidentifikacije; klijent nas može introjektovati kao dobar objekat, može nam nametati negativne uloge kroz projektivnu identifikaciju, idealizaciju, obezvređivanje itd. Služeći kao kontejner za neprerađene psihičke sadržaje klijenta i pomažući mu u njegovom ličnom sazrevanju, delimično time vršimo roditeljsku funkciju, što psihoterapijski odnos čini još značajnijim za obe strane.

Razumevajući ovu specifičnost, možemo primetiti da se psihoterapijski odnosi odlikuju vrlo visokim stepenom psihološke bliskosti, što je karakteristično za odnose sa značajnim objektima. Shodno tome, psihoterapeut nesvesno doživljava bilo kakav neočekivan prekid u uspostavljenom odnosu sa klijentom kao rastanak sa bliskom osobom i doživljava ga kao separacionu traumu. Upravo to je razlog naše burne emotivne reakcije kada klijent iznenada napusti terapiju ili „nestane bez pozdrava“.

Imao sam u svojoj praksi slučaj koji jasno ilustruje prirodu emocionalnih iskustava povezanih sa neočekivanim prekidom terapije od strane klijenta. Moja klijentkinja je imala ozbiljnu psihosomatsku bolest i imali smo seanse u bolnici gde je boravila na lečenju. Uoči pete seanse, zadobila je tešku povredu nakon što je noću pala iz kreveta. Priroda povrede nije joj dozvolila da nastavi psihoterapiju. Kraj terapije ostavio je težak emocionalni utisak na mene, što sam pokušavao sebi da objasnim na različite načine. Nekoliko meseci kasnije izneo sam ovaj slučaj pred Balint grupu. Tokom rada grupe na slučaju, začuo sam glas iznutra: „Zašto si me ostavila?“ i to je otkrilo pravi uzrok mog bolnog iskustva – psiha je odlazak klijenta sa terapije doživljavala kao rastanak, kao odbacivanje.

Dakle, glavna opasnost od neplaniranog prekida terapije od strane klijenta leži u tome da ovi događaji reaktiviraju separacionu traumu kod terapeuta. Sa svakim takvim prekidom, traumatski efekat se akumulira, kumulativna separaciona trauma postaje teža i, kada se dostigne kritična masa, može doći do oboljenja. Ova kritična masa može se izračunati pomoću pomenute skale stresa. Prema nalazima Holmsa i Rahea, rezultat od 300+ odgovara visokom riziku od bolesti, 150-299 – rizik od bolesti je umeren, <150 – rizik je mali.

Na Holms Raheovoj skali prekid terapijskih odnosa ne postoji, ali na osnovu drugih događaja iz kategorije separacione traume možemo pretpostaviti da 5-6 prekida terapijskih odnosa od strane klijenata u toku dve godine stvaraju situaciju visokog rizika od bolesti kod terapeuta. I to bez uzimanja u obzir drugih stresnih faktora koji su prisutni u životu svake osobe.

Kako umanjiti uticaj situacija neočekivanog odustanka klijenta od terapije na zdravlje terapeuta?

Poznata su nam dva pristupa koja omogućavaju efikasnu obradu negativnih posledica separacionih trauma koje se javljaju u radu psihoterapeuta.

Metoda br.1.

Predstavljanje slučaja vezanog za separacionu traumu u profesionalnom životu na Balint grupi ili na superviziji uz primenu tehnika za obradu emocionalnih iskustava.

Balint grupe su prvobitno stvorene kako bi se pomoglo stručnjacima da obrađuju negativne emocije nastale tokom rada sa pacijentima. Stoga su uglavnom mnogo pogodnije za rad sa emocijama od klasičnih supervizija. Istovremeno, efekat zavisi od korišćenih metoda, koje se mogu razlikovati u različitim Balint grupama.

Supervizije generalno pružaju manje mogućnosti za interakciju s emocijama i osećanjima u odnosu na Balint grupe, zbog različitog formata rada. Izuzetak su supervizije specijalizovane za odnos između klijenta i terapeuta.

Metoda br.2.

Upotreba psihotehnika za neutralizaciju negativnih emocionalnih iskustava, samostalno ili u ličnoj terapiji.

Postoji mnogo tehnika za obradu emocija. Kako proveriti da li je odabrana psihotehnika dovoljno efikasna kod problema separacionog iskustva? Kriterijum uspešnog terapijskog rada je potpuno odsustvo bilo kakvih negativnih emocija kada se prisetite dana kada ste saznali da klijent napušta terapiju. Isti kriterijum može se koristiti za procenu efikasnosti rada supervizijske grupe.

Kao primer psihotehnike za samostalni rad koja vam omogućava da u potpunosti preradite separaciona iskustva možemo navesti tehniku transformacije i integracije iskustva, koju je razvio srpski trener Filip Mihajlovič u svom sistemu Spiritual Option.

Preporučujemo da obratite neophodnu pažnju na situacije kada klijenti prekidaju terapiju i ne ostavljate izazvane emocije bez obrade. To će vam pomoći da značajno smanjite zdravstveni rizik povezan sa reaktivacijom separacionih trauma, kao i da minimizujete profesionalno sagorevanje.

Korišćena literatura:

1. Frojd S. S one strane principa zadovoljstva. — Moskva: Progress, 1992. – 576 str.

2. Frojd S. Uvod u psihoanalizu. — Sankt Peterburg: Aleteja, 1998. – 224 str.

3. Holmes T. H., Rahe R. H. The Social Readjustment Rating Scale. J Psychosom Res, 1967. 11 (2): 213–8. doi: 10.1016 / 0022-3999(67)90010-4. PMID 6059863.

+381 69 652 031 | srbija@aipp.education

Авг 21, 2022

Čovek koji motiviše kritikom

Natalija Manuhina, doktor psihologije, porodični psiholog i sistemski trener, supervizor, Moskva.

«Aspekti psihoterapije» izdanje br.1 (01) 2022.

Cilj ovog rada je da prikaže slučaj terapijskog rada sa čestim upitom — «Kako motivisati decu za uspeh?». Vrlo dobro razumem muškarca koji se, pred dolazak sa posla, a tim pre pred povratak sa poslovnog puta od nedelju dana, posebno pripremio: kako će doći kući i početi da raščišćava sve „naopako“ i „loše“ što se tamo nakupilo u njegovom odsustvu. Ubeđen je da su primedbe i zahtevanje da se greške isprave glavni način da se deca motivišu u procesu vaspitanja. Isto važi i za ženu. On sebe doživljava kao strogog i pravičnog.

Nevolja je u tome, kako smo otkrili u našem prvom razgovoru, što je mana njegovih bližnjih sve više, umesto da ih bude manje. Zbog toga je ljut, nezadovoljan i želi što pre da izađe iz kuće. Kada pokušam da mu skrenem pažnju na dostignuća njegove dece i trud koji njegova žena ulaže da ga obraduje, on ih odbacuje. Najvažnije je, po njegovom mišljenju, isticati ono što još nisu postigli da bi se dostigao idealni rezultat koji on traži.

Potpuno očišćen stan i spremna večera sačinjena od njegovih omiljenih jela potiru se činjenicom da je njegova žena ostavila nedovršeno pletivo na krevetu u spavaćoj sobi. «Opet nered u kući!», njegove su prve reči izgovorene po povratku sa posla. Sinovljev odličan uspeh na kraju škole ništa ne vredi, jer rezultat koji je ostvario na Jedinstvenom državnom ispitu nije dovoljan da upiše «valjan» fakultet bez prijemnog ispita i time stekne pravo da besplatno studira. Siguran je da je njegova vaspitna strategija (strogoća, kritičnost, zahtevnost) ispravnija od strategije njegove žene (blagost, popuštanje deci u želji im život i škola budu lakši, olakšavanje života deci time što opslužuje sve njihove potrebe). Kada ga pitam kako se odnosi prema nespornim dokazima uspeha svoje dece, iskreno priznaje da ga to jako čudi. Ćerka je završila studije na prestižnom univerzitetu, ima uspešan posao, zasnovala je vlastitu porodicu; sin je završio školu sa odličnim uspehom, iako je uvek imao poteškoća u učenju. Kako su to uspeli? Na kraju krajeva, supruga i on se nisu uvek slagali oko vaspitanja dece. Ona je, po njegovom mišljenju, mnogo toga činila pogrešno, a on je mnogo radio i zato se povukao. Samo bi je kritikovao i svađao se sa njom kada bi došao kući. Međutim, kako sam priznaje, češće je bio sa sinom, nego sa ćerkom. Stoga sinovljev uspeh svakako smatra sopstvenom zaslugom.

U ovoj epizodi našeg razgovora postaju očigledne strategije koje mogu pomoći klijentu da od komunikacije sa voljenim osobama dobije više pozitivnih emocija. I što je najvažnije, da se oseti kao uspešan otac uspešne dece, što trenutno nije u stanju. Uporno se trudi, ali ne vidi zadovoljavajuće rezultate. Stoga, prvo što mu predlažem jeste da navede šta smatra pozitivnim rezultatima. U početku moram bukvalno da mu “nabacujem” te ideje: sama nabrajam ono što sam čula od njega. U pogledu školovanja dece. U pogledu odnosa i brižnosti njegove žene prema njemu i deci. U pogledu sve ređih situacija dobronamerne komunikacije i kvalitetnog zajedničkog vremena koje porodica provodi u različitom sastavu. Postavljam pitanja, a on se priseća sve konkretnijih slučajeva kada je “bilo dobro”. I pitam ga kako se oseća zbog toga. Odgovor je potvrdan i ja to koristim: “Ako vam se ovo sviđa i prija vam, hajdemo korak dalje: tražite i pohvalite ono što vam prija i smatrate uspešnim kod vaših najmilijih.” On se slaže.

Ovde prelazim na sledeću, po mom mišljenju, “transparentnu” strategiju: predlažem mu ne samo da uočava ove pozitivne trenutke, već i da ih pominje i otvoreno govori o njima pred svojim bližnjima.

Odmah kao odgovor javlja se otpor: „Hoće li im to biti od koristi?“. U stvari, kako se kasnije u našem razgovoru ispostavilo, iza toga stoji strah da ne ispadnu slabi, „slinavi“, mekani – kakva je, po njegovom mišljenju, njegova žena, ali i žene generalno. Strah od gubitka muškosti, čvrstine.

Moram ga podsetiti da, kada je bio sam sa decom i učio ih nečemu, povremeno ih hvalio (služim se činjenicama iz njegove priče), oni su bili srećni, pa čak i uspeli da urade bolje. Kaže: „To se retko dešavalo.“ Slažem se i predlažem mu, eksperimenta radi, da to radi češće, beležeći uspehe i pozitivne rezultate, sve što mu se sviđa. A zatim da razgovaramo o tome šta se promenilo: u njegovim vlastitim iskustvima, u ponašanju voljenih osoba, u njihovim odnosima.

Na moje pitanje na kraju koučing seanse „Šta ćete poneti sa sobom iz našeg razgovora?“ navodi obe ove tačke: pronalaženje pozitivnih strana i isticanje pred voljenim osobama onoga što je dobro kod njih. Dodajem: „I posmatrajte sebe i njih. Samo posmatrajte!» Drugi sastanak se odvijao kao da klijent i ja sedimo na klackalici: te razgovaramo o pozitivnim rezultatima koje je postigao, te o njegovim sumnjama da će se pozitivan učinak nastaviti. Najviše ga je iznenadilo što su i deca i supruga snažno odreagovali na njegove pohvale: „Kao da sam ih okitio zlatom! I pre sam ih hvalio, mada retko. Zašto tek sada reaguju na to?” Nastavljamo razgovar o tome kako se on uglavnom seća njihovih odgovora na njegove kritike, a ne seća se kako su primili njegove pohvale. I da, i njega su u detinjstvu retko hvalili za uspeh, ali su ga grdili za loše ocene.

“Kako drugačije?» — glavno je pitanje sa kojim je došao po pomoć. Često ga postavljaju roditelji-kritičari. Stoga, tokom čitave druge seanse razgovaramo o tome šta je spreman da promeni i radi drugačije, ne odstupajući od glavnog cilja: da motiviše decu na uspeh.

Kreiramo nove strategije vaspitanja i taj rad će trajati više od mesec dana, iako smo isplanirali samo pet seansi. Onda će nastaviti svoj život samostalno.

Kritikovanje je vrlo česta roditeljska strategija. Tako su ih učili. Hteli bi drugačije, ali ne znaju kako. Važno je čuti njihovu želju da pomognu deci i odgovoriti upravo na nju. Počinjemo tako što identifikujemo njihove uobičajene strategije. Zatim zajedno sa klijentom istražujemo opcije kako da ih modifikujemo ili zamenimo uspešnijim. Obavezno predlažemo klijentu da proba da uradi ono za šta je već sada spreman. Zatim razgovaramo o njegovim rezultatima i pružamo mu podršku da nastavi da radi ono na šta deca najbolje reaguju. Na taj način pomažemo klijentima da postepeno savladaju nove navike i pravila koja ranije za njih nisu postojala.

Ključne reči: kritikovanje, motivacija, porodična terapija, roditeljska strategija

+381 69 652 031 | srbija@aipp.education

Мар 17, 2022

Rad sa skrivenom agresijom u psihoterapiji

Irina Zedgenizova, psihoterapeut, psihijatar, psiholog, psihoanalitičar, šef katedre za psihoanalizu Akademije za integralnu psihodinamsku psihoterapiju, zamenik direktora sektora za lečenje Centra za psihoterapiju i neurologiju doktora Jermakova, akreditovani supervizor Ruske profesionalne psihoterapeutske lige, Novosibirsk (Rusija).

«Aspekti psihoterapije» izdanje br.1 (01) 2022.

Ispoljavanje agresivnosti od strane klijenta u psihoterapijskom prostoru odgovoran je i težak momenat u radu terapeuta. U ovom članku predstavićemo tehnike za rad sa skrivenom agresijom– najtežom za otkrivanje, kao i terapijski uticaj na taj vid agresije.

Direktna agresija klijenta – u vidu napada na terapeuta ili napada na nekog od objekata povezanih sa terapeutom je prilično retka pojava čak i u radu sa najtežim poremećajima, šizofrenim pacijentima. Međutim, stvaranje čvrstog settinga, jasnih pravila i formiranje radnog saveza sa rodbinom omogućava rad čak i sa tako teškim slučajevima.

Indirektna agresija u terapiji je mnogo češća od direktne agresije. Ona se može izraziti, na primer, u činjenici da pacijent prijavljuje da mu se nešto ne sviđa u vašem kabinetu ili ustanovi u kojoj radite.

Agresija može biti aktivna i pasivna. Lakša za rad je aktivna agresija, jer je materijal sa kojim treba da se radi vidljiviji. Može se izraziti u vidu sarkazma, pokušaja klijenta da dominira odnosom klijent-terapeut, iskorištavanja psihoterapeuta.

Pasivna agresija se može manifestovati ćutanjem pacijenta, ili ćutanjem u kombinaciji sa plakanjem. Obično takve suze ne izazivaju saosećanje, a u kontratransferu može se na trenutke osetiti agresivnost i bespomoćnost.

Ili, na primer, pacijent poštuje setting, dolazi na sastanke, ali u isto vreme kaže da ne može da se zaposli i tvrdi da je u milionskom gradu nemoguće naći posao u njegovoj struci.

U terapijskom prostoru postoji i jedna specifična vrsta agresije kao što je acting-out. Acting-out je pražnjenje agresivnog impulsa ne kroz reči, već kroz postupke. Može se odvijati direktno u kabinetu. Na primer, pacijent baca jastuk ili salvete, ili ustaje i izlazi iz kancelarije i priča kako više neće dolaziti. Ili pacijent kaže da je otišao kod drugog specijaliste ili kod lekara, jer je zabrinut što ima bolove u predelu srca, bolove u boku itd. Ova vrsta glume može biti nesvesna poruka klijenta da mu psihoterapija ne pomaže. Još jedna varijanta prilično složene agresivne manifestacije u terapiji je negativna terapijska reakcija.

Ovaj fenomen je prvi opisao Frojd. Frojd ga je povezao sa nesvesnim osećajem krivice koji se razvija kod pacijenta čija je terapija uspela, ali koji se istovremeno žali da su se svi simptomi vratili ili čak pogoršali, ako je terapeut zadovoljan dobrim rezultatom. Takva priča se često dešava u radu sa narcisoidnim pacijentima koji ne mogu da prihvate činjenicu da je terapija uspešna, jer bi to značilo da je terapeut uspešan i kao da onda on pobeđuje. Narcisoidnim ličnostima je ponekad veoma važno da poslednja reč bude njihova i pokušavaju da nas pobede tako što će im biti gore.

Ponekad se mržnja može izraziti kroz ljubav, kada vas klijent sve vreme hvali, ili sve vreme govori koliko mu dobro pomažete. U ovom slučaju imamo posla sa reaktivnom formacijom, kod koje ljubav služi kao odbrana od mržnje (agresivni impuls se zamenjuje pozitivnim ljubavnim impulsom).

Cilj našeg rada je da omogućimo pacijentu da uspostavi kontakt sa svojom agresijom i ne doživljava je kao nešto opasno. Najteži deo je prevođenje prikrivene agresije u jasan i vidljiv oblik za klijenta. Evo nekoliko psihoterapijskih tehnika koje će vam pomoći u tome.

Postoji prijem kao što je tehnika pridruživanja. Razmotrićemo to na kliničkom primeru. Pacijentkinja se žali da njen lični život ne ide dobro, i da joj roditelji govore kako je loša, lenja, kako ima lošu narav. Ove tegobe traju dovoljno dugo da terapeut može da oseti da je u njoj mnogo pasivne agresije. U ovom slučaju može se koristiti paradoksalna tehnika u kojoj se terapeut pridružuje onima koji napadaju takvog pacijenta. Terapeut može reći: „Da, već sam te posmatrao tri sastanka i vidim da si zaista užasna osoba.“ To izaziva šokantnu reakciju i ljuti klijenta, pretvarajući pasivnu agresiju u otvorenu: „Čuj, ja sam zapravo došla kod psihoterapeuta. Kakav si ti to terapeut ako si skoro kao moja majka?!“ Agresija počinje da se ispoljava direktno u odnosu na terapeuta i može se istražiti sa klijentom.

Ili, na primer, dođe pacijent koji je dugo na terapiji i svaki put govori da mu terapija ne pomaže, ili da mu se stanje pogoršava. Mi se složimo i kažemo: „Pa da, izgleda da sam potpuno bezvredan terapeut i čini se da kao da smo se našli – bezvredni terapeut za bezvrednog pacijenta“. Ponekad čovek počinje da se smeje, što je veoma dobro, i otvara novu mogućnost za diskusiju.

Sledeća tehnika je preokretanje agresije na sebe. Donald Winnicott je napisao u jednom od svojih radova da pacijent na kraju krajeva koristi i nedostatke analitičara, kako bi kroz transfer delimično izrazio deo besa prouzrokovan nedostacima okoline u prvim godinama svog života.

Terapeut na taj način takođe postaje značajna figura, i nema potrebe da budemo savršeni terapeuti, to čak može biti štetno za uspešnu terapiju i može se posmatrati kao kontraotpor terapeuta. Naravno, nema potrebe za bilo kakvim izazivanjem nezadovoljstva od strane klijenta. Nismo savršeni, možemo nešto zaboraviti, zakasniti negde, reći nešto pogrešno, i potrebno je samo sačekati do tog trenutka. Pre ili kasnije to će da se desi. Glavna stvar je naučiti pacijenta, već negde na prvim sastancima, da se u ovom prostoru može pričati o svemu, pa i o onome što mu ne odgovara ili mu se ne sviđa, ili izaziva bilo kakva negativna osećanja. Dajem klijentima takav primer. „Dođete i čekate me u čekaonici. Ja vas, na primer, dva-tri minuta kasnije pozivam u kabinet. Racionalno vi razumete da je to u redu, čovek je zakasnio, to se dešava svima, ali iznutra negde na emotivnom nivou osećate ogorčenost. Ili se odjednom uplašite da sam zaboravila na vas. Ili počnete da se ljutite: „Šta je ovo, platio sam, zašto sedim ovde već tri minuta i niko ne radi sa mnom.““ Ili često ljudi pričaju o tome kako ih to nekako rastuži, jer ih jako podseti na situacije iz detinjstva, kada su već svu decu odveli iz vrtića, a po njih majka još nije došla. Onda kažem klijentu da je upravo taj emotivni nivo veoma važan i da je jako važno da priča o svom nezadovoljstvu.“ Dakle, terapeut sam izaziva „napad“ na sebe, kao na objekat koji je otvoreno loš. U ovom slučaju, cilj je da pacijent oseti i kaže da je terapeut užasna osoba.

Prirodna ljudska reakcija je da želimo da budemo dobri, posebno ako smo ljudi u pomagačkim profesijama. Nekako ne želimo da budemo loši, pa ponekad nesvesno sprečavamo klijenta da usmeri agresivne impulse ka nama, i to je posebna tema za rad na sebi.

Pasivna agresija ili negativizam, koji se može javiti kod pacijenata kada postoji neka vrsta borbe sa terapeutom i želja da poništi sve napore u terapiji, često se dešava na sredini terapije, kada su već postignuti neki rezultati, i dolazi do takve vrste otpora. Pacijent ili ćuti, ili nekako indirektno stavlja do znanja da, uopšteno, nekako ne idemo baš u dobrom pravcu. I pridruživanje dobro funkcioniše i ovde. Možete reći: „Izgleda da smo postigli sve što smo mogli.» U tom slučaju, pacijent može paradoksalno reagovati i početi da se suprotstavlja terapeutu, ako se terapeut složi da terapija ne pomaže i da treba da se završi. Ako terapeut pokuša da zadrži pacijenta, onda negativizam postaje još veći. To je reakcija tvrdoglavog deteta. Ali ako se terapeut složi da je, po svemu sudeći, urađeno sve što je bilo moguće, i predloži da se razgovara u kom roku će se terapija završiti, onda takav pacijent može početi da plače i reći: „Ja Vama ništa ne značim. Tako sam i mislio…» Tada možete početi da pričate o novom materijalu koji se pojavio. Negativna reakcija na terapiju može se formirati i kao odbrana protiv negativnog transfera. Odnosno, klijenti razvijaju negativnu reakciju da bi nas zaštitili od sopstvene agresije. U tom slučaju, važno je razmisliti šta je to o čemu ne može da se govori u kabinetu, ili ono što klijent govori, a ne oseća da smo ga čuli.

Da bi terapeut mogao da radi sa agresivnošću pacijenta, neophodno je da bude u kontaktu sa sopstvenim agresivnim delom, da se ne plaši da bude „loš“ terapeut, da izbegava sopstvenu glumu i, ako je potrebno, da reflektuje i osvešćuje ono što se dešava u kabinetu. Treba da ume da prepozna sopstvena osećanja, dobro da upravlja njima i da ih ne ispoljava somatski. Terapeut mora biti u stanju da prihvati svoj kontratransfer u svoj njegovoj složenosti, da doživi najintenzivnija osećanja, uključujući osećanja mržnje prema sebi, nemoći, očaja, i da istovremeno ne uzvrati ili napusti pacijenta.

U trenutku pražnjenja agresivnih impulsa od strane klijenta, veoma je važno da terapeut prihvati ove impulse. Kada nas pacijent verbalno napada, mi ne treba da odgovaramo napadom, da odgovaramo agresijom na agresiju. Takođe ne bi trebalo da pokazujemo osećaj krivice, da se opravdavamo, stidimo, ignorišemo agresiju, pretvaramo da se ništa ne dešava. Naš zadatak je da pokažemo klijentu konstruktivni model ponašanja u konfliktnim situacijama. Da bi, kako je rekla psihoanalitičar Džud Bernštajn: “naši inhibirani pacijenti naučili da deluju, a impulsivni pacijenti, naprotiv, naučili da odlažu svoje delovanje, i svi moraju naučiti da govore.

Ključne reči: prikrivena agresija, pasivna agresija, psihoanaliza, tehnika pridruživanja, preokretanje agresije.

+381 69 652 031 | srbija@aipp.education