Irina Zedgenizova, psihoterapeut, psihijatar, psiholog, psihoanalitičar, šef katedre za psihoanalizu Akademije za integralnu psihodinamsku psihoterapiju, zamenik direktora sektora za lečenje Centra za psihoterapiju i neurologiju doktora Jermakova, akreditovani supervizor Ruske profesionalne psihoterapeutske lige, Novosibirsk (Rusija).
Jurij Tor, magistar psihologije, psihoterapeut, rektor Akademije za integralnu psihodinamsku psihoterapiju, osnivač i predsednik Međunarodne asocijacije za integralnu kauzalnu psihoterapiju, Beograd (Srbija).
«Aspekti psihoterapije» izdanje br.1 (05) 2024.
U ovom članku želimo da vas upoznamo sa efikasnom psihoterapijskom tehnikom, koja se dobro pokazala kod širokog spektra pacijenata, uključujući i one koje možemo svrstati u težu kategoriju narcisoidnih i graničnih pacijenata. Tehnika je veoma delotvorna ne samo u individualnoj, već i u grupnoj terapiji.
„Supervizija od strane pacijenta” sastoji se u tome da pacijente pitamo šta bi želeli od nas, šta nam nedostaje da bismo im bolje pomagali. Ova pitanja se mogu formulisati na različite načine, na primer: „Šta bi za Vas bila najbolja podrška?“, „Šta bi mogla biti prava pomoć s moje strane?“, „Šta mi nedostaje da bih mogao/-la da Vam pomognem?” i sl.
Ako radimo u formatu terapijske grupe i klijent kaže da grupa na koju ide ne opravdava njegova očekivanja ili iskaže neku drugu vrstu nezadovoljstva radom grupe, onda bi umesna pitanja bila: „Kakve učesnike bi trebalo da pozovem u grupu da bi Vam grupa bila korisnija?”, „Šta ja, kao voditelj grupe, mogu da učinim da se učesnici osećaju sigurnije?” itd.
Ponekad nam odgovor pacijenta na naše intervencije zapravo može dati dragocene informacije za dalji terapijski proces. Ali važno je razumeti da suština „supervizije od strane pacijenta“, naravno, nije u konsultovanju sa pacijentom po pitanju pravilnog lečenja. Glavni ciljevi ove intervencije su sledeći:
- Osnaživanje Ega. Ovakvim pitanjima apelujemo na pacijentov Ego i stimulišemo procese mentalizacije, čime mu šaljemo poruku da ga smatramo dovoljno zrelim i kompetentnim da odredi kakva mu je pomoć sada potrebna, odnosno nudimo mu da preuzme malo više odgovornosti za svoje stanje;
- Zadovoljenje narcističkih potreba. Neki klijenti tek na terapiji prvi put osete svoju subjektnost – da neko obraća pažnju na njihovu ličnost, pokazuje interesovanje za njihovo mišljenje i želje, a ne tretira ih kao objekat ili funkciju;
- Pružanje mogućnosti verbalizacije agresivnih impulsa, koji se često javljaju kao reakcija na ovakva pitanja kod pacijenata sa viškom agresije, kao što su granični pacijenti;
- Jačanje terapijskog saveza zahvaljujući smanjenju distance između terapeuta i pacijenta i stvaranju atmosfere većeg poverenja.
Reakcije pacijenata na tehniku „supervizije” mogu biti veoma različite, od naleta inspiracije i kreativnih misli do iritiranosti i izliva besa, što ima i dijagnostičku vrednost. Za pacijente neurotičnog spektra tipična je tendencija da konstruktivno reaguju na ovu intervenciju. Pacijenti sa graničnim i psihotičnim nivoima organizacije ličnosti mogu imati agresivne reakcije.
Granični pacijenti će često reći: „Vi ste terapeut. Vi treba da znate.” Ili nešto grublje: „Otkud ja znam, Vi ste ovde terapeut, pa me Vi i lečite!” Drugim rečima, oni prelaze u poziciju objekta: „Učinite nešto sa mnom”.
U radu sa edipalnim pacijentima (neurotični nivo) korisno je objasniti da pacijent možda ima očekivanja da će psihoterapija izgledati kao pregled kod kardiologa ili gastroenterologa — dođeš, izneseš svoje žalbe, a zatim nešto sa tobom rade: šalju te na analize, obavljaju preglede, prepisuju odgovarajuće lekove. Ali, u psihoterapiji je situacija drugačija, terapeut i pacijent dele odgovornost za rezultat, odnosno važno je da i pacijent razmišlja i fantazira o terapijskom procesu.
Ponekad u ovakvim slučajevima možete iskoristiti metaforu seksa: „Znate, u seksu možete nagađati šta partner voli, možete probati jedno, drugo, treće, peto, deseto. Negde ćete pogoditi, a negde ne. A možete i razgovarati sa partnerom o tome, zajedno posmatrati reakcije, šta vam sasvim odgovara, a šta manje, šta više volite, a šta manje, i tada će u odnosu vladati veće razumevanje i harmonija. Ovo možemo koristiti i u terapijskom odnosu, kada vam padne na pamet nešto što biste mogli da podelite, što biste želeli da čujete od mene ili što vam nedostaje u terapiji.”
Takva objašnjenja i metafore mogu pomoći pacijentu u pasivnoj poziciji, koji dolazi „po pilulu“, da razmisli o sopstvenoj ulozi u procesu terapije.
Kod preedipalnih pacijenata (granični, psihotični nivo) ova tehnika češće izaziva proboj agresivnih impulsa, što je veoma korisno za proradu narcističkih odbrana. U ovim slučajevima su takođe efikasne i tehnike pridruživanja i ogledanja, kada terapeut nudi sebe kao objekat, ali još „pasivniji, neukiji, gluplji” itd. Važno je dati prostora pacijentovim agresivnim verbalnim izrazima i omogućiti njihovu proradu u terapijskom odnosu. Ispoljena agresija u ovim slučajevima je „gorivo“ koje doprinosi napretku u terapiji i transformaciji pacijenta.
Supervizija od strane pacijenta je veoma efikasna tehnika, koju možemo preporučiti za rad sa gotovo svim kategorijama pacijenata.
Primeri pitanja koja se mogu iskoristiti za “superviziju od strane pacijenta”:
- Kako mogu da Vas podržim?
- Šta bi sa moje strane u ovom trenutku bila prava podrška?
- Šta bi sada bilo najbolje da uradim? Da Vam postavljam pitanja, ili bi bilo bolje da zaćutim?
- Na koji način je trebalo da Vas podržim u tom momentu kad nisam uspela?
- Šta mi nedostaje da bih mogla da Vam pomognem?
- Koje učesnike je trebalo da pozovem u ovu grupu?
- Ako u nekom trenutku osetite da Vas opet napadam, da li možete da mi skrenete pažnju na to?
- Šta bih ja, kao voditelj ove grupe, mogla da uradim da se učesnici osećaju sigurnije i da mogu više da se otvore?
- Kakve učesnike treba da pozovem u grupu da bi Vam ona bila korisnija?
- Koje obrazovanje bi trebalo da imam da bih mogla bolje da Vam pomognem?
- Kako da opremim ovu prostoriju da bi bila pogodnija za terapiju? U kom delu grada bi bilo bolje da primam klijente?
- Kako Vam se čini moj današnji rad?
- Koliko treba da košta moj rad?
- Koliko minuta unapred treba da Vas obavestim da se sesija bliži kraju?
Tehnika “Supervizija od strane pacijenta”: primer upotrebe na sesiji (iz prakse uvežbavanja tehnike u mini grupama edukanata Akademije za integralnu psihodinamsku psihoterapiju)
Terapeut (T): O čemu biste hteli da razgovaramo?
Pacijent (P): Ne znam. Samo pričam, pričam i pričam. Toliko sam već toga ispričala, a dolazim kući i čini mi se kao da ništa nije urađeno.
Т: Smatrate da Vam ne pomažem dovoljno? Kako je raditi sa terapeutom koji Vam, po Vašem mišljenju, ne pomaže?
P: Pa, ja nastavljam da se nadam.
T: Čemu se nadate?
P: Da ćete mi jednom konačno pomoći.
T: A šta to znači — da će Vam jednom konačno pomoći? Osećam u Vašem glasu razočaranje. Kako će to izgledati kada Vam jednom konačno pomognu?
P: Pa, to će izgledati tako što će me svi razumeti. I Vi ćete me razumeti i neću morati da objašnjavam šta osećam, da pričam o tome neprestano. Pričam, plaćam, a odlazim nezadovoljna.
Т: A kako ljudi mogu da znaju kako se osećate ako o tome ne pričamo?
P: Slažem se, zato i kažem, odlazim odavde sa osećanjem da me ne razumete.
T: A šta treba da uradim da bih Vas bolje razumela? Kako bih mogla bolje da Vas podržim? Šta mi nedostaje da bih bila bolji terapeut?
P: Pa, da mi kažete “vidim da ti je teško, da su ti svi okrenuli leđa”… Da izrazite saosećanje.
Т: To jest želite da Vas razumem i podržim. A šta ćemo dalje?
P: Pa, to će mi biti dovoljno. Niko me nikada nije razumeo, podržavao. Sve sam u životu morala sama.
Т: To jest kažete da bi prosto trebalo da Vas razumem. Kako bi to moglo da izgleda?
P: Pa, da kažete “vidim da ti je potreban zagrljaj”. Hoću da osetim da me zaista razumete. Da to osetim.
Т: A šta bi trebalo da uradim da biste Vi zaista osetili da je to tako?
P: Eto, htela bih, kada sam tužna, da i Vi budete tužni.
Т: Kada Vi plačete, da i ja plačem sa Vama? To znači da, ako ne plačem sa Vama, nisam dobar terapeut?
P: To znači da me tobože razumete, u fazonu “dobro, ‘ajde, razumela sam te”.
Т: A šta za Vas znači ako Vi plačete i svi plaču sa Vama? Smatrate da Vas onda ljudi razumeju?
P: Pa, to znači da saosećaju sa mnom. Odnosno moja tuga na njih deluje, i znam da osećaju isto što i ja u tom trenutku.
Т: A možda ljudi koji su uz Vas, odnosno ja, mogu još nešto da kažu kako bi Vam pokazali da Vas razumeju, da razumeju Vašu tugu i koliko Vam je teško, a da pritom ne plaču?
P: Ne.
Т: To jest ne postoji druga varijanta?
P: Pa, mnogi kažu: “Da, razumem te, znam da ti je teško” i to je sve.
Т: Dakle, ja grešim ako ne plačem sa Vama kada Vi plačete i ne smejem se sa Vama kada se Vi smejete? Odnosno ne ispoljavam iste emocije i na isti način kao Vi. Da li biste bili zadovoljni kada bih izražavala svoje emocije na isti način kao i Vi?
P: Pa, ne bih bila zadovoljna ako biste se nekako veštački rasplakali, na primer, uzeli da sečete luk i od njega se rasplakali. Bila bih zadovoljna ako biste se zaista rastužili zajedno sa mnom, iskreno plakali.
Т: Kako bi to izgledalo? Vi počinjete da plačete, a ja za Vama?
P: Da, ali ne samo da plačete zato što to tako treba, nego iskreno, kao da zaista tako osećate.
Т: Znači, obema nam je teško, je l’ da? Ali objasnite mi malo detaljnije, kako bi to trebalo da izgleda? Dakle, ja radim ono što Vi mislite da treba da radim kako bih Vas podržala.
P: Da, to jest ja plačem, Vi plačete zajedno sa mnom i kažete: “Bože, jadna ti, kako ti je teško, vidim kako se mučiš. Osećam tvoju tugu, osećam tvoju potrebu. Uz tebe sam. Tu sam.”
Т: I šta još? Šta bi još trebalo da uradim?
P: Ne treba ništa drugo.
Т: Odnosno prosto Vas podržavam, govorim Vam da vidim da ste tužni i plačemo zajedno. Je l’ tako? Sledeći put možemo to da probamo. Da li bi to bilo dovoljno, šta mislite?
P: Ne.
Т: A šta još? Šta bih još mogla da uradim da biste bili zadovoljni? Jer trenutno deluje da niste zadovoljni terapijom.
P: Bilo bi mi dovoljno kada bih imala neki instrument pomoću kojeg bih mogla da izmerim da li stvarno plačete, iskreno, ili se pretvarate.
Т: A kako bi izgledao taj instrument? Da li tako nešto postoji? Gde možemo to da nađemo?
P: Ne znam da li postoji ili ne, ali, eto, volela bih da imam mogućnost da proverim da li stvarno plačete sa mnom ili se pretvarate.
Т: A ako stvarno plačem sa Vama?
P: Pa, onda bi mi bilo bolje, zagrlila bih Vas, poljubila.
Т: Možda možemo i da se radujemo zajedno, ili samo da tugujemo?
P: Pa, kad se radujem ne treba mi niko.
Т: To jest, kada ste tužni, treba Vam da neko bude uz Vas, da plače, pruža podršku? A kada ste srećni — niko Vam ne treba?
P: Ne, ne treba mi.
Т: I to je u redu. Važno je govoriti o svojim osećanjima jer su ona bitna, i nekad ih treba dobro razumeti, osetiti i podeliti sa drugima.
P: Pa, evo, sada kad to govorite, meni je nekako lakše. Drago mi je što sam podelila to sa Vama.
Т: I meni je drago. Znači, sledeći put spremam paket maramica. Šta ćemo da radimo, da plačemo ili da se smejemo? Ma, neka maramice budu tu u svakom slučaju.
P: Znate, kao da mi to više ni ne treba, jer sam Vam sad rekla sve što sam htela i lakše mi je.
Т: Drago mi je što ste to podelili sa mnom.
P: Evo, sada vidim da ste se zaista potrudili da me razumete.
Т: Znači, bolje Vam je iako nisam plakala sa Vama?
P: Da.
Т: Baš mi je drago.
P: Potrudili ste, videla sam da ste se trudili.
Т: Pa, odlično. Da, verovatno je bolje potruditi se, nego plakati.
Ključne reči: supervizija od strane pacijenta, tehnike u psihoterapiji, psihološko savetovanje.
